Patologia gestatiei si a parturitiei Lp. 1

Patologia gestatiei si a parturitiei
An 4 Semestrul 2
Lp.1
Preluare dupa:Obstetrica – Ginecologie FMVB

Parturitia – proces fiziologic ce marchează sfarsitul gestatiei, fiind rezultatul sincronizării funcţionale a factorilor materni, fetali şi placentari
Mecanismul parturiţiei: – există 3 teorii:
1. Teoria mecanică
– cervixul se deschide sub presiunea factorilor mecanici reprezentaţi de creşterea dimensiunilor fetale
2. Teoria imunologică
– fătul pe durata gestaţiei este considerat homogrefă şi e protejat împotriva rejectării de factorii trofoblastici. În parturiţie, aceşti factori nu se mai secretă, fătul este recunoscut ca heterogrefă/nonself şi este rejectat.

3. Teoria neuroendocrină
– rolul principal în declanşarea parturiţiei îl are sistemul neuro-endocrin fetal: fătul este motorul propriei sale expulzări.
Din punct de vedere hormonal, gestaţia este dominată de progesteron, iar din punct de vedere nervos de simpatic.
În apropierea parturiţiei, raporturile endocrine se modifică: scade progesteronul şi cresc estrogenii, fenomene declanşate de sistemul neuro-endocrin fetal, ce se maturează în apropierea parturiţiei. Astfel, hipotalamusul fetal începe să producă ACTH-RH şi ocitocină fetală.
ACTH-RH acţionează asupra hipofizei fătului şi determină sinteza de ACTH. Acesta acţionează pe corticosuprarenala fătului şi determină sinteză de cortizol. Acesta traversează placenta, fiind metabolizat în estrogeni sau catabolizând sinteza unor mici cantităţi de estrogeni din progesteron. Se produce astfel creşterea estrogenemiei. Estrogenii intensifică sinteza de PGF2α şi inhibă distrugerea enzimatică acesteia – creşte PGF2α.

Rolul PGF2α:
– luteoliză la rumegătoare, suine şi canide – scade drastic progesteronul
– efect de tip ocitocic ce determină prima contracţie uterină şi deschiderea cervixului.
Se realizează un arc reflex: cervix deschis – cortex ce va determina secreţia şi eliberarea de ocitocină.
Acţionează şi ocitocina fetală care intervine în stadiul al doilea al parturiţiei şi determină contracţiile
miometrului, sensibilizat în prealabil de estrogeni.

Semnele prodromale

1. Modificările comportamentale

– tendinţa de izolare (la toate speciile), iar la suine, carnivore – tendinţa de cuibărire
– nelinişte (în momentul declanşării parturiţiei), sculare şi culcare frecventă a femelei
– autoascultaţie la rumegătoarele mari
– transpiraţie abundentă pe anconaţi şi flancuri la ecvine cu 4 h înainte de parturiţie
– după declanşarea completă a contracţiilor – modificările comportamentale devin paroxistice (iapa îşi loveşte abdomenul cu picioarele, urinează frecvent)

2. Modificări ale bazinului

– imbibitia gravidica – sub acţiunea estrogenilor şi relaxinei – „ruptura de fatare”
Clinic:
– deplasarea coxalelor în raport cu coloana vertebrală
– înfundarea sacrumului
– adâncirea foselor paraanale
– musculatura gluteenă devine gelatinoasă
– baza cozii mai ridicată
– edem perineal

3. Modificări ale aparatului genital

– edem generalizat al căilor genitale, vizibil la nivel vulvar – sub acţiunea estrogenilor şi relaxinei
– ştergerea pliurilor vulvare la R, S, C
– congestie vulvară puternică la suine
– lichefierea glerei cervicale la RM
– lingerea frecventă a vulvei la căţea – nu se pot observa scurgerile vulvare

4. Modificări ale glandei mamare

– evidente la RM din luna IV – la primigeste şi cu 2-4 săptămâni înainte de fătare la multipare
– hipertrofia gl. mamare, edem mamar fiziologic – rece, nedureros, simetric
– secreţie de precolostru – cu o săptămână înainte la primipare şi cu 2-3 zile înainte la multipare
– la iapă : hiperemie şi edem cu 4-6 săptămâni antepartum
precolostru se secretă cu 2 zile antepartum

5. Modificări de temperatură – la iapă şi căţea cu 24-48 ore antepartum temperatura scade cu 1-1,5°C

Forţele care participă la parturiţie
– contractia uterina, tonusul uterin, presa abdominală

1. Contractia uterina
– este produsă de PGF2α, apoi de ocitocină prin arcul reflex
Caracteristicile contracţiei uterine:
– independente de voinţa femelei
– peristaltice
– ritmice (apar la anumite intervale de timp)
La monotocice – apare la vârful cornului uterin, avansând spre cervix
La politocice – este segmentară (apare înaintea primului produs de concepţie)

2. Tonusul uterin
– menţine produsul de concepţie în poziţia câştigată în urma contracţiei uterine

3. Presa abdominală
– amplifică forţa de contracţie uterină şi este dată de contracţia diafragmei, a muşchilor spinali şi a musculaturii abdominale ventrale
– acţionează prin intermediul viscerelor asupra uterului
– contracţia musculat
urii abdominale este sincronă cu contracţia uterină
– apar şi durerile de fătare datorită compresiunii filetelor nervoase de la nivelul cavităţii abdominale şi pelvine exercitate de viscere şi făt
– dacă presa abdominală şi contracţia uterină se declanşează înaintea deschiderii cervixului – risc de ruptură uterină

Stadiile parturiţiei

1. Iniţierea contracţiilor uterine şi deschiderea cervixului
– este iniţiată de estrogeni şi PGF2α şi menţinută prin arcul reflex cervix-hipofiză
– deschiderea cervixului are loc sub acţiunea a doi factori:
o contracţia fibrelor musculare longitudinale uterine (cu inserţie la nivel cervical)
o forţa de presiune exercitată de pungile fetale asupra fătului (lichidele şi învelitorile fetale sunt incompresibile şi de aceea cervixul se deschide în punctul de minimă rezistenţă, acţionând ca o pană hidraulică)
– în acest stadiu se produce acomodarea fetală, reprezentată de rotaţia produsului de concepţie în jurul propriului ax, astfel încât diametrele sale să se suprapună pe diametrele deschiderii anterioare a bazinului
– la vacă: rotaţia se realizează cu 90 grade
– la iapă: rotaţia se realizează cu 180 grade

2. Angajarea şi expulzarea fătului
– angajarea: întinderea membrelor anterioare şi aşezarea capului pe ele – se formează conul fetal cu rolul de a favoriza pătrunderea produsului de concepţie prin cervix şi de a-l dilata progresiv
– în cazul prezentării posterioare, conul fetal e format doar din membrele posterioare în extensie
– durerea este maximă în acest moment, compresiunea filetelor nervoase este maximă, eforturile de expulzare sunt din ce în ce mai frecvente în momentul trecerii prin cervix a centurii scapulare/pelvine (principalul obstacol în trecerea produsului de concepţie)
– la trecerea produsului de concepţie prin cervix, cutele cervicale sunt şterse complet – cervix şters (dispare limita dintre cavitatea vaginală şi uterină)

3. Eliminarea învelitorilor fetale
– se realizează pe seama a 3 mecanisme:
o anemia: apare la nivelul învelitorilor fetale consecutiv ruperii cordonului ombilical, astfel încât vilozitatea corială nu mai este turgescentă ca în timpul gestaţiei
o involuţia uterină: după eliminarea produsului de concepţie se reduce şi diametrul criptei uterine, vilozitatea corială fiind scoasă din criptă
o depolimerizarea mucopolizaharidelor (MPZ) ce unesc vilozitatea corială cu cripta uterină

Raporturile feto-maternale

Pentru un diagnostic corect şi complet se utilizează următoarele noţiuni obstetricale, denumite şi raporturi feto-maternale:

1. Aşezarea obstetricală – raportul dintre axul longitudinal fetal şi axul longitudinal matern (al corpului uterin)
– există 2 aşezări:

* longitudinală (paralelă) – singura eutocică

* transversală (perpendiculară) cu 2 variante (ambele distocice):

* orizontală

* verticală

2. Prezentarea obstetricală – raportul dintre anumite regiuni ale corpului fetal şi deschiderea anterioară a bazinului
– în aşezarea longitudinală există 2 prezentări:

* anterioară (cefalică)

* posterioară (pelvină)

– în aşezarea transversală există 4 prezentări (toate distocice)

* dorso-lombară

* sterno-abdominală

* costo-abdominală stg./dr.

3. Poziţia obstetricală – raportul dintre anumite puncte convenţionale de pe corpul fetal şi anumite puncte de pe deschiderea anterioară a bazinului

Puncte fixe de pe corpul fetal:
– punctul dorsal – grebănul (toate derivatele încep cu dorso-)
– punctul lombar – ultima vertebră lombară (lombo-)
– punctul cefalic – capul fatului (cefalo-)

Puncte fixe de pe bazinul matern
– punctul sacral – promontoriul
– punctul pubien – marg. ant. a simfizei ischio-pubiene
– punctul iliac stg./dr. – situat în treimea sup. a ram. montante a iliumului
– punctul suscotiloidien stg./dr. – crestele suscotiloidiene (supraacetabulare)

Aşezarea longitudinală, prezentarea anterioară – 6 poziţii:
1. dorso-sacrală – eutocică
2. dorso-pubienă
3+4. dorso-iliacă dr./ stg.
5+6. dorso-suscotiloidienă dr./stg.

Aşezare longitudinală, prezentare posterioară – 6 poziţii:
1. lombo-sacrală – eutocică
2. lombo-pubienă
3+4. lombo-iliacă dr./stg.
5+6. lombo-suscotiloidienă dr./stg.

Aşezare transversală:
Varianta orizontală: poziţie cefalo-iliacă dr./stg
Varianta verticală: poziţie cefalo-sacrală (câine şezând)
poziţie cefalo-pubienă
– cele mai frecvente sunt prezentarea dorso-lombară şi sterno-abdominală cu poziţie cefalo-sacrală
– nu există poziţie cefalo-suscotiloidiene dr. şi stg. pt. că în aşezarea transversală, fătul nu pătrunde în conductul pelvin
by Georgiana Mecu